Nach einem Unfall oder Beinaheunfall zählt, was Ihr Unternehmen daraus mitnimmt. Wir spulen das Ereignis gemeinsam mit Ihrem Team zurück, verstehen, warum Entscheidungen vor Ort sinnvoll erschienen, und machen die Bedingungen sichtbar, die Sie gestalten können.
Incident Investigation ist die strukturierte Untersuchung eines Unfalls, Beinaheunfalls oder Ereignisses mit dem Ziel, daraus zu lernen. Sie richtet sich an HSE-Leitungen, Geschäftsführung und Projektverantwortliche. SAFETEE rekonstruiert, warum Entscheidungen vor Ort sinnvoll erschienen, findet die Bedingungen dahinter und liefert Bericht, Maßnahmenplan und einen Lernbrief für Ihr Team.
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Viele Untersuchungen enden bei der letzten Handlung vor dem Ereignis. Wir schauen weiter zurück: auf Planung, Zeitdruck, Material, Informationen und Abstimmung. Dort liegen die Hebel, mit denen Sie ähnliche Ereignisse künftig verhindern.
Nach einem Arbeitsunfall, einem Beinaheunfall mit hohem Schadenspotenzial oder einer Betriebsstörung. Ebenso, wenn sich Ereignisse wiederholen oder bisherige Untersuchungen keine neuen Erkenntnisse mehr bringen.
Ein nachvollziehbarer Bericht mit Ereignisverlauf und Systemursachen, ein Maßnahmenplan mit Zuständigkeiten und ein Lernbrief, mit dem Ihre Führungskräfte das Ereignis im Team besprechen.
Jede Untersuchung folgt demselben Weg. Tiefe und Tempo richten sich nach der Schwere des Ereignisses und nach dem, was Ihr Team braucht.
Versorgung und Sicherheit gehen vor. Danach halten wir Spuren, Fotos, Daten und Unterlagen fest und sprechen zeitnah mit den Beteiligten, abgestimmt mit Ihrer Organisation und den ermittelnden Stellen.
Wir rekonstruieren den Ablauf aus Sicht der Beteiligten: Was haben sie gesehen, gewusst und abgewogen? Handlungen, die im Nachhinein unverständlich wirken, erscheinen im Moment oft sinnvoll. Genau dort beginnt das Verstehen.
Wir spulen weiter zurück zu Planung, Arbeitsauftrag, Ressourcen, Schnittstellen und Regeln. Dabei trennen wir, was vor Ort entschieden wurde, von den Bedingungen, die diese Entscheidungen geprägt haben.
Maßnahmen setzen an den Bedingungen an und bekommen Zuständigkeit, Termin und Wirksamkeitskontrolle. Ein Lernbrief trägt die Erkenntnisse in andere Teams, Schichten und Projekte.
„Warum war es in diesem Moment sinnvoll?“ öffnet eine Untersuchung, wo die Suche nach Verantwortlichen sie schnell beendet. Der Gedanke stammt aus der Human-Factors-Forschung, etwa von Sidney Dekker, und prägt Ansätze wie HOP und Safety-II. Beteiligte sprechen offener, und Maßnahmen treffen die Ursachen.
Nach schweren Unfällen ermitteln häufig Polizei, Staatsanwaltschaft, Arbeitsschutzbehörde oder Unfallversicherungsträger. Unsere Untersuchung dient dem Lernen im Unternehmen und läuft abgestimmt neben diesen Verfahren. Meldepflichten und rechtliche Fragen klären Sie mit Ihrer Rechtsberatung, wir liefern die fachliche Grundlage.
Wir führen die Untersuchung durch oder begleiten Ihr Team dabei, vom ersten Tag bis zum Maßnahmenplan.
Beschäftigte, die die Arbeit ausführen, und Verantwortliche, die sie planen, erarbeiten gemeinsam, wie die Arbeit tatsächlich abläuft und wo sie sicherer werden kann.
Für Führungskräfte und HSE-Teams, die Untersuchungen selbst führen. Praxisnah an eigenen oder anonymisierten Fällen, als Inhouse-Training bei Ihnen oder künftig über die SAFETEE Academy.
Wir werten Ihre bisherigen Berichte aus: Wie tief reichen die Ursachen, wie wirksam waren die Maßnahmen, welche Muster wiederholen sich?
Wir wählen die Methode nach Ereignis, Komplexität und Beteiligten. Oft ergänzen sich zwei Ansätze, etwa ein Learning Team für die Sicht der Praxis und eine Systemanalyse für die Organisation.
Moderierte Gespräche zwischen denen, die die Arbeit ausführen, und denen, die sie planen, nach einem Ereignis oder vorausschauend. Bekannt geworden durch Todd Conklin und die HOP-Bewegung.
Human and Organizational Performance geht davon aus, dass Menschen Fehler machen, der Kontext Verhalten prägt und die Reaktion der Führung zählt. Die Wurzeln liegen in der US-Nuklearindustrie.
Nach Erik Hollnagel lernen Sie auch aus dem, was täglich gelingt. Wir vergleichen die geplante Arbeit (Work-as-Imagined) mit der tatsächlich gelebten (Work-as-Done).
Jens Rasmussen (1997) ordnet Einflüsse über Ebenen: vom Geschehen vor Ort über Organisation und Management bis zu Regulierung. Geeignet für komplexe Ereignisse mit vielen Beteiligten.
Die Incident Cause Analysis Method baut auf dem Modell von James Reason auf und ordnet Faktoren in vier Gruppen: Barrieren, Handlungen, Arbeits- und Umgebungsbedingungen, Organisation.
Schnell und eingängig, bei einfachen Abläufen hilfreich. Bei komplexen Ereignissen verkürzt eine einzelne Ursachenkette zu stark (Card, 2017), deshalb ergänzen wir sie dort um Systemanalysen.
Nach § 193 SGB VII zeigen Unternehmen einen Unfall beim Unfallversicherungsträger an, wenn eine versicherte Person stirbt oder mehr als drei Tage arbeitsunfähig ist, binnen drei Tagen nach Kenntnis. Tödliche Unfälle und Unfälle mit mehreren Verletzten melden Sie sofort. Papieranzeigen nehmen die Träger nur noch bis Ende 2027 an.
Quelle: § 193 SGB VII (Fassung vom 12.05.2026); BG ETEM „Unfall melden“, Stand 20.07.2026; BGHW, 21.02.2024. Keine Rechtsberatung.
„Menschliches Versagen“ beschreibt, wo eine Untersuchung aufgehört hat, nicht warum das Ereignis entstand. Der BAuA-Leitfaden zur Untersuchung von Arbeitsunfällen zielt deshalb auf grundlegende Ursachen in der Organisation. Auch die 5-Why-Methode verkürzt komplexe Abläufe auf eine Kette. Systemursachen zeigen, wo Maßnahmen tatsächlich greifen.
Quelle: Fahlbruch/Meyer, BAuA, 2013; Card, BMJ Quality & Safety 26 (2017) 671–677; abgerufen 30.09.2026
Incident Investigation ist ein Baustein unseres Safety Consulting. Diese Leistungen schließen daran an:
Einzelne Fragen nach einem Unfall sachverständig bewerten lassen.
Schnittstellen mit Partnerfirmen klar regeln, wenn Ereignisse dort ansetzen.
Pflichten kennen, delegieren und belegen, bevor etwas passiert.
Eine Incident Investigation ist die strukturierte Untersuchung eines Unfalls, Beinaheunfalls oder einer Betriebsstörung. Sie rekonstruiert den Ablauf, fragt nach den Bedingungen hinter den Entscheidungen der Beteiligten und leitet Maßnahmen ab, die ähnliche Ereignisse künftig verhindern. Ziel ist Lernen, nicht die Zuweisung von Verantwortung.
Die Untersuchung zum Lernen fragt, welche Bedingungen das Ereignis möglich gemacht haben. Haftung und strafrechtliche Verantwortung klären Behörden, Gerichte und Ihre Rechtsberatung. Wer beide Fragen trennt, erreicht, dass Beteiligte offen berichten, und bekommt Maßnahmen, die an den tatsächlichen Ursachen ansetzen.
Ein Learning Team ist ein moderiertes Gespräch zwischen Beschäftigten, die eine Arbeit ausführen, und Verantwortlichen, die sie planen. Gemeinsam beschreiben sie, wie die Arbeit tatsächlich abläuft, wo Schwierigkeiten liegen und was sie sicherer macht. Learning Teams funktionieren nach einem Ereignis und vorausschauend.
Menschen handeln in der Regel so, wie es ihnen im Moment sinnvoll erscheint, mit den Informationen, der Zeit und den Mitteln, die sie haben. Wer diese Sicht versteht, findet die Bedingungen, die sich ändern lassen: Planung, Werkzeuge, Abstimmung oder Zeitdruck. So entstehen Maßnahmen, die für alle Teams wirken.
Nach § 193 SGB VII sind Unfälle anzuzeigen, bei denen eine versicherte Person stirbt oder mehr als drei Tage arbeitsunfähig ist, binnen drei Tagen nach Kenntnis. Tödliche Unfälle und Unfälle mit mehreren Verletzten melden Sie sofort. Nach § 6 ArbSchG erfassen Sie diese Unfälle zudem im Betrieb. Einzelfragen klären Sie mit Ihrer Rechtsberatung.
Ja, besonders bei Beinaheunfällen mit hohem Schadenspotenzial. Sie zeigen dieselben Bedingungen wie ein Unfall, ohne dass jemand verletzt wurde, und die Beteiligten sprechen meist offener. Wir empfehlen, nach dem möglichen Schaden auszuwählen, nicht nach der Anzahl der Meldungen.
So früh wie möglich, sobald Versorgung und Sicherheit gewährleistet sind. Spuren, Daten und Erinnerungen sind in den ersten Tagen am vollständigsten. Bei schweren Unfällen stimmen wir den Start mit Ihrer Organisation und den ermittelnden Stellen ab.
Ja. Mit dem Training „Ereignisse untersuchen“ lernen Ihre Führungskräfte und HSE-Teams Gesprächsführung, Methoden und Maßnahmenplanung an eigenen Fällen. Auf Wunsch begleiten wir die ersten Untersuchungen und prüfen Ihre Berichte im Review, bis das Verfahren sicher läuft.
Ereignis, Zeitpunkt, Beteiligte: Mit diesen Angaben sagen wir Ihnen, wie wir unterstützen können, und melden uns zeitnah. Ihre Angaben behandeln wir vertraulich.
