Safety-I
Ursachen beseitigen
- Leitfrage: Was ist schiefgegangen – und warum?
- Werkzeuge: Gefährdungsbeurteilung, Regeln, Unfalluntersuchung, Barrieren
- Grenze: sieht nur den seltenen Fehlerfall
Safety-I und Safety-II, Human and Organizational Performance (HOP), Behaviour Based Safety und die Bradley-Kurve: Diese Seite ordnet die gängigen Methoden und Modelle der Arbeitssicherheit ein – herkunftsgetreu, mit Quellen und mit einer klaren Aussage dazu, wie SAFETEE sie in Projekten kombiniert.
Sicherheitstechnische Methoden sind Denk- und Arbeitsweisen, mit denen Unternehmen Unfälle verhindern und sichere Arbeit ermöglichen. Die klassische Sicherheitstechnik (Safety-I) fragt, was schiefgeht, und beseitigt Ursachen. Neuere Ansätze wie Safety-II und HOP fragen, wie Arbeit unter wechselnden Bedingungen gelingt, und gestalten Organisation und Kontext. Behaviour Based Safety liefert dafür Beobachtungen und Gespräche. Reifegradmodelle wie die Bradley-Kurve beschreiben Sicherheitskultur – erklären sie aber nicht.
Die Unterscheidung stammt von Erik Hollnagel: 2013 als EUROCONTROL-Whitepaper (mit Leonhardt, Licu und Shorrock), 2014 als Buch. Safety-I definiert Sicherheit als Zustand, in dem möglichst wenig schiefgeht. Safety-II definiert sie als Fähigkeit eines Systems, unter wechselnden Bedingungen zu gelingen. Beide Perspektiven schauen auf dieselbe Arbeit – und sehen Verschiedenes.
Hollnagel selbst beschreibt Safety-II als Ergänzung von Safety-I, nicht als Ersatz. Genau so setzen wir es ein: Gefährdungsbeurteilung, Regeln und Barrieren bleiben – ergänzt um den Blick darauf, wie Ihre Teams Arbeit tatsächlich erledigen.
HOP stammt aus der Human-Performance-Bewegung der US-Nuklearindustrie (INPO; DOE Human Performance Improvement Handbook, 2009) und wurde von Todd Conklin und Sidney Dekker („Safety Differently“) für die Industrie verbreitet. HOP ist keine Methode mit Formular, sondern eine Haltung mit fünf Prinzipien – und einem Werkzeug, das sie im Betrieb konkret macht: dem Learning Team.
Irren ist normal und vorhersagbar. Systeme müssen so gebaut sein, dass ein Fehler nicht zum Unfall wird – Fehlertoleranz statt Fehlerfreiheit.
Wer Schuldige sucht, bekommt Schweigen. Wer Bedingungen versteht, bekommt Informationen. Just Culture ist die Voraussetzung für Lernen.
Zeitdruck, Werkzeuge, Vorgaben und Vorbilder legen Verhalten nahe. Wer Verhalten ändern will, ändert zuerst den Kontext.
Organisationen lernen nicht aus Berichten, sondern aus Gesprächen mit denen, die die Arbeit machen – vor und nach Ereignissen.
Wie das Management auf ein Ereignis reagiert, entscheidet, was beim nächsten Mal gemeldet wird.
Moderierte Gespräche zwischen Ausführenden und Gestaltern der Arbeit: Was macht diese Aufgabe schwer? Was hilft? Das Ergebnis sind bessere Bedingungen, keine neuen Regeln.
Die DuPont Bradley Curve™ (heute dss+) beschreibt Sicherheitskultur als Weg über vier Stufen, auf dem die Unfallrate sinkt: reaktiv, abhängig, unabhängig, interdependent. Das Bild ist eingängig – deshalb hängt es in vielen Besprechungsräumen. Es ist aber ein Beratungsprodukt, kein empirisch geprüftes Modell.
Die vier Stufen taugen, um mit Führungskräften über Verantwortung zu sprechen. Zur Standortbestimmung nutzen wir Beobachtungen, Meldungen und Learning Teams – keine Selbsteinschätzung auf einer Kurve.
Die fünfstufige Leiter (pathologisch – reaktiv – kalkulierend – proaktiv – generativ) beschreibt, wie eine Organisation mit Informationen umgeht: Werden Boten bestraft oder gehört? Das ist ebenfalls ein Modell, aber eines mit beobachtbaren Ankern.
Beobachtungsquote, Anteil sicherer Beobachtungen, Durchlaufzeit gemeldeter Hürden, Zahl der Learning Teams, Reaktionszeit der Führung: Das sind Kennzahlen, die Bewegung zeigen, bevor die Unfallrate es tut.
Behaviour Based Safety (verhaltensorientierte Arbeitssicherheit) ist die älteste der hier beschriebenen Methoden und die umstrittenste. Beides zu Recht.
Wissenschaftliche Grundlage ist die angewandte Verhaltensanalyse; die erste Feldstudie stammt von Komaki, Barwick und Scott (1978). Kommerziell verbreitet wurde BBS ab den 1980er-Jahren durch DuPont STOP und Berater wie Behavioral Science Technology (Krause).
Eine Meta-Analyse von 13 Studien (Tuncel et al. 2006) fand nach BBS-Einführung deutlich weniger Verletzungen – bewertet die Studien aber als methodisch schwach: fast nur Vorher-nachher-Vergleiche ohne Kontrollgruppe. Wirkung ist plausibel, Prozentzahlen sind es nicht.
Die Kritik – Schuld beim Mitarbeiter, Anreize zum Nichtmelden, die widerlegte Heinrich-These von 88 % „unsicheren Handlungen“ (Manuele 2011) – trifft schlecht gemachte Programme. Gut gemachtes BBS fragt bei jeder Beobachtung nach dem Kontext, verzichtet auf Prämien und liefert HOP das, was der Haltung fehlt: Daten aus dem Alltag.
Beobachtung ohne Kontextfrage macht den Menschen zum Problem. Kontext ohne Beobachtung bleibt Theorie.
Programmaufbau, Beobachterschulung, Frühindikatoren – ohne Schuldzuweisung, mit Systemblick.
Keine der Methoden ersetzt die andere. In unseren Projekten – HSE-Management, Sicherheitskoordination, Safety Consulting – entscheidet die Situation, welches Werkzeug zuerst greift:
Gefährdungsbeurteilung, Regeln, Barrieren, Unterweisung. Ohne diese Basis hat kein anderer Ansatz Boden unter den Füßen.
Statt der dritten Ermahnung: ein moderiertes Gespräch mit den Ausführenden. Was macht die Aufgabe schwer? Meist sind es Zeit, Werkzeug oder widersprüchliche Vorgaben.
Ursachen klären, ja – aber auch: Warum gelingt diese Arbeit an allen anderen Tagen? Die Antwort zeigt, welche Anpassungen das System trägt und welche nicht.
Keine Stufe auf einer Kurve, sondern Beobachtungsquote, Meldeverhalten, Reaktionszeit der Führung – gemessen mit einem BBS-Programm, das den Kontext mitfragt.
Methodenwissen ist der Anfang. Diese Leistungen bringen es in Ihren Betrieb:
Beobachtung, Feedback und Frühindikatoren – Programmaufbau bis zur Übergabe an Ihre Multiplikatoren.
Sicherheitskultur, Organisation und Führung – Beratung für Unternehmen, die über die Pflicht hinaus wollen.
Schulungen für Führungskräfte, Beobachter und Fremdfirmenkoordinatoren nach DGUV Vorschrift 1.
Safety-II ist ein von Erik Hollnagel geprägter Ansatz des Sicherheitsmanagements (Whitepaper 2013, Buch 2014). Sicherheit wird nicht als Abwesenheit von Unfällen verstanden, sondern als Fähigkeit eines Systems, unter wechselnden Bedingungen zu gelingen. Untersucht wird deshalb vor allem der Normalfall – wie Arbeit tatsächlich getan wird (Work-as-Done) – und nicht nur der seltene Unfall.
Safety-I fragt, was schiefgeht, sucht Ursachen und beseitigt sie; der Mensch gilt dabei als Fehlerquelle. Safety-II fragt, warum Arbeit fast immer gelingt, und sieht den Menschen als Ressource, die Lücken zwischen Plan und Wirklichkeit schließt. Hollnagel versteht beides als Ergänzung: Safety-I für Regeln, Barrieren und Pflichten, Safety-II für Lernen und Anpassungsfähigkeit.
HOP ist eine Haltung im Arbeitsschutz, die menschliche Fehler als normal ansieht und deshalb Arbeitssysteme fehlertolerant gestaltet. Sie stammt aus der Human-Performance-Bewegung der US-Nuklearindustrie und wurde von Todd Conklin und Sidney Dekker verbreitet. Kernwerkzeug sind Learning Teams: moderierte Gespräche mit denen, die die Arbeit machen.
In der gängigen Formulierung nach Todd Conklin: Menschen machen Fehler. Schuld löst nichts. Der Kontext bestimmt das Verhalten. Lernen und Verbessern ist entscheidend. Die Reaktion der Führung auf Fehler zählt. Die Wortlaute variieren je nach Quelle leicht, die Aussage bleibt gleich.
Die DuPont Bradley Curve (heute dss+) ist ein Reifegradmodell für Sicherheitskultur mit vier Stufen: reaktiv, abhängig, unabhängig, interdependent. Sie stellt dar, wie die Unfallrate mit steigender Reife sinkt. DuPont vermarktet das Modell nach eigener Angabe seit 1995; die Namensherkunft ist schlecht dokumentiert.
Nein. Uns ist keine unabhängige Studie bekannt, die den dargestellten Zusammenhang zwischen Kulturstufe und Unfallrate belegt. Die Kurve ist ein Beratungsprodukt und eignet sich als Gesprächsbild, nicht als Messinstrument. Kritisiert werden das lineare Stufenmodell, der Fokus auf individuelles Verhalten und die Unfallrate als Maßstab, die auch durch Nichtmelden sinkt.
Herbert Heinrich veröffentlichte 1931 die Verhältniszahl 300 : 29 : 1 (Beinaheunfälle : leichte : schwere Verletzungen) und die These, 88 % der Unfälle seien auf unsichere Handlungen zurückzuführen. Fred Manuele hat 2011 gezeigt, dass beide Zahlen auf nicht nachvollziehbaren Versicherungsakten beruhen und die Ursachen schwerer Unfälle nicht denen von Beinaheunfällen entsprechen. Als Grundlage für Sicherheitsprogramme sind sie überholt.
Ein moderiertes Gespräch – meist 60 bis 90 Minuten in zwei Runden – zwischen den Beschäftigten, die eine Aufgabe ausführen, und denen, die sie gestalten. Ziel ist nicht, Schuld oder eine einzelne Ursache zu finden, sondern zu verstehen, was die Arbeit schwer macht und welche Bedingungen sich ändern lassen. Learning Teams werden nach Ereignissen und vorbeugend eingesetzt.
Das hängt von Ausgangslage und Reife der Basis ab. Ohne saubere Gefährdungsbeurteilung, Regeln und Barrieren (Safety-I) trägt kein Kulturprogramm. Wiederkehrende Abweichungen sprechen für Learning Teams (HOP), beobachtbare Routinetätigkeiten für Behaviour Based Safety, der Wunsch nach Kennzahlen für Frühindikatoren. Wir klären das in einem Erstgespräch und einer kurzen Bestandsaufnahme vor Ort.
Branche, Ausgangslage, aktuelle Sorge: Mit drei Angaben sagen wir Ihnen, womit wir anfangen würden – und melden uns innerhalb eines Werktags.
